Медицинские страховки в США – неотъемлемая часть жизни каждого американца. Вместе с тем, американская система здравоохранения устроена очень непросто, и для стороннего наблюдателя может показаться излишне сложной в своем устройстве. Суть системы страхования заключается в том, что каждый американец ежемесячно платит страховой компании некоторую сумму, чтобы в случае возникновения проблем со здоровьем, страховая компания взяла бы на себя расходы и оплатила медицинские счета. При отсутствии страховки, например, попадание в ДТП с серьезными травмами может обойтись человеку в 150000 долларов. Очевидно, что среднего американца это привело бы к банкротству. Лучше платить сравнительно небольшие суммы каждый месяц страховой компании, чтобы однажды не попасть на большие деньги, при необходимости операции или других сложных медицинских вмешательств.
Содержание
- 1. Как получить медицинскую страховку в США
- 2. Страховки от работодателя
- 3. Как работает страховка
- 4. Пошаговый процесс получения медицинской помощи
- 5. Где купить медицинскую страховку
- 6. Когда можно купить медицинскую страховку
- 7. Типы медицинских страховок
- 8. Стоматологические и офтальмологические страховки
- 9. Отличия страховых планов
- 10. Стоимость медицинских услуг в США
- 11. Пример применения страхового плана
- 12. Выбор между типами PPO и HMO
- 13. Что выбрать: низкий или высокий Deductible
- 14. Виды страховок от Bronze до Platinum
- 15. Предложения от страховых компаний
- 16. Семейные страховые планы
- 17. Страхование детей до 18 лет
- 18. Бесплатное страхование для пенсионеров Medicare
- 19. Бесплатное страхование для бедных Medicaid
- 20. Дорого ли в США покупать страховку?
В настоящее время каждый, кто легально находится в США, должен иметь медицинскую страховку. Это установлено законом ACA (Affordable Care Act), так же известным как Obamacare. При отсутствии страховки, человек будет обязан заплатить штраф в размере 2,5% годового дохода, либо же 695$.
Как получить медицинскую страховку в США
Получение медицинской страховки может проходить несколькими способами, и оно напрямую зависит от вашего благосостояния и наличия работодателя. Людям, находящимся в бедности, а также инвалидам страховку оплатит государство. Люди, с небольшим доходом, которым работодатель не оплачивает страховку, должны приобрести её самостоятельно. В этом случае, государство возьмет на себя расходы лишь частично. Именно для этих категорий лиц был разработан закон Affordable Care Act.
Если работодатель не оплачивает вашу страховку, и ваш доход считается средним или высоким, вы обязаны самостоятельно покупать страховой полис, без участия государства. Если же работодатель оплачивает, то вы не несете никаких личных расходов.
Люди старше 65 лет получают страховку Medicare, которую оплачивает государство.
Страховки от работодателя
К счастью для многих американцев, большинство компаний оплачивает страховку для своих сотрудников. Работодатели имеют выгодные групповые тарифные планы от страховых компаний, а также налоговые вычеты, за предоставление страховых полисов своим сотрудникам.
В зависимости, от политики компании, полисы могут иметь следующее покрытие:
- Только для сотрудников компании.
- Для сотрудников компании и их супругов.
- Для сотрудника компании и его детей.
- Для сотрудника, его супруги и их детей.
Как работает страховка
У вас есть медицинская страховка и вам нужно попасть к врачу. Как выглядит пошаговая процедура получения медицинской помощи?
У вас есть страховой полис, оформленный в виде пластиковой карты (по размерам совпадающей с банковской картой), на котором записана вся необходимая информация:
- название страховой компании,
- страховой номер,
- тип страховки,
- даты страхового периода (начало и конец),
- имена людей, для которых она действует.
Пошаговый процесс получения медицинской помощи
- Вы приходите в медицинское учреждение и в регистратуре спрашивают, есть ли у вас страховка. Вы даете сотруднику свою карточку и проходите к врачу.
- Пока вы находитесь у врача, сотрудник регистратуры узнает все необходимые данные у страховой компании, включая Co-Pay, Deductible и другие параметры.
- После выхода от врача, в регистратуре вам сообщают, нужно ли вам что-либо доплачивать на месте, или же вы можете просто идти домой, а все расходы за вас взяла на себя страховая компания.
- После вашего визита, медицинское учреждение отправляет документы в страховую компанию, которая перечисляет ей положенные деньги. Вы же от страховой компании получаете документ Explanation of Benefits, который можно перевести как «разъяснение оказанных услуг». В разъяснении указаны все полученные вами медицинские услуги, а также отметки, за что ваша страховая заплатила, а за что – нет. Там может оказаться сообщение о том, что вы должны клинике какую-то сумму денег (например, 90$).
- В случае, если за вами остался долг клинике, вы получите от нее счёт, который чаще всего можно оплатить на сайте клиники или по телефону, продиктовав данные своей банковской карты. И на этом, процесс получения медицинской помощи завершен.
Где купить медицинскую страховку
В прошлом, каждая страховая компания продавала страховки самостоятельно, напрямую клиентам. Закон Affordable Care Act вынудил продавать их через Health Insurance MarketPlace (healthcare.gov). Там собраны предложения по тарифам от всех страховых компаний. Вы можете сравнить все услуги, их стоимость и выбрать для себя максимально подходящий вариант. Некоторые штаты, как, например, Калифорния или Нью-Йорк, отказались от продаж через федеральный сайт, и им разрешили создать для своих жителей местные, региональные сайты для продажи страховок.
Еще один из самых популярных и доступных ресурсов, где можно выяснить стоимость страховки для себя и своей семьи, это eHealthInsurance.
Когда можно купить медицинскую страховку
Согласно закону Affordable Care Act, купить страховку можно в интервале с 15 ноября по 15 февраля каждого года. Исключение составляют такие случаи, как изменение состава семьи, переезд в другой штат на постоянное место жительства и подобные им жизненные ситуации. В этом случае, вы можете приобрести страховку в любой день. Взамен, вы можете быть уверены, что страховая компания не изменит цены и условия полиса в течение 1 года, со дня его приобретения.
Типы медицинских страховок
Все страховки делятся на несколько типов.
- HMO. Вы можете посещать только тех врачей и те больницы, которые заключили контракт со страховой компанией (это еще называется «врачи в сети»). Вы должны выбрать основного врача-терапевта, который будет вам выписывать направления к узким специалистам. Как правило, такие страховки имеют еще и самую низкую Premium.
- EPO. Продвинутый вариант HMO, при котором вам не нужно выбирать основного врача-терапевта и необязательно каждый раз получать направления к узким специалистам. При этом сохраняется обязанность посещать врачей в сети.
- PPO. Комбинированный тип, при котором вы можете лечиться как в сети, так и в других медицинских клиниках. При этом, визиты к врачам за пределами сети, как правило, могут иметь более худшие условия, типа необходимости доплачивать за каждый визит. Посещения врачей в сети будут иметь самые выгодные условия. Как правило, по условиям этих страховок, также можно напрямую записываться к узким специалистам.
HMO и PPO являются самыми продаваемыми и занимают более 80% рынка страховых услуг. Редкие виды страхования типа POS, PFFS в рамках этой статьи раскрывать не будем.
Стоматологические и офтальмологические страховки
Стоит знать, что стоматологические и офтальмологические страховки продаются отдельно и не входят в состав основной страховки. Именно, поэтому, некоторые иммигранты летают лечить зубы к себе на Родину. Сейчас всё больше страховых компаний начинают включать эти услуги в основной страховой план в качестве дополнительных опций.
Отличия страховых планов
Рассмотрим основные отличия страховых планов, а также расшифруем термины, которые нужно знать при покупке.
- Тип страховки. Как правило, на рынке продаются HMO и PPO. Их отличия мы раскрыли выше.
- Сеть страховки. Группа медицинских больниц, аптек и частных врачей, имеющих договор со страховой компанией. Может оказаться такая ситуация, что вы приходите в больницу, а они не принимают ваш полис, потому что клиника не находится в сети. Или же, их услуги будут стоить вам дороже, чем если бы вы обратились в сетевую больницу. Хорошая новость в том, что большинство страховых планов включает большую часть клиник и такая проблема не будет возникать часто, если вы купите ограниченный HMO.
- Premium. Означает размер страхового взноса, который вы ежемесячно будете платить страховой компании. Обычно он лежит в диапазоне от 170 до 550$ на человека.
- Непокрываемые и невозмещаемые расходы – один из самых важных моментов. Это расходы, которые не покрываются страховым планом, и которые вам придется нести самостоятельно.
- Co-Pay (доплата) – это фиксированная сумма, которую вы заплатите за посещение врача или любую другую медицинскую услугу. Остаток стоимости покрывается вашей страховой компанией. Может составлять 30$ за посещение врача-специалиста и 100$ за посещения центра неотложной помощи. Расходы сверх этих сумм покроет страховая компания. В некоторых страховых планах co-pay не предусмотрен.
- Deductible (франшиза) – сумма, которую вы должны оплатить за медицинские услуги до того, как начнет действовать страховое возмещение. Она может быть выше для клиник не в сети, и она обычно не применяется к плановым визитам и профилактическим услугам, типа прививок. Для некоторых тарифных планов Deductible не предусмотрен.
- Co-insurance (со-страхование) – бывает не во всех тарифных планах. Как правило, это означает, что вы оплачиваете 20% от стоимости медицинских услуг, а 80% покрывает страховая компания.
- Out-of-pocket maximum (лимит из кармана) – максимальная сумма, которую вы можете потратить на медицинские услуги самостоятельно оплачивая их из своего кармана. При достижении этой суммы, страховая компания будет покрывать 100% ваших медицинских расходов.
- Покрытие услуг и лекарств. У каждой страховки есть большой перечень услуг и лекарств, которые она покрывает. Summary of Benefits – это полный список всех услуг, которые есть в покрытии, которые вы получаете в виде книги на сотни страниц при покупке страхового полиса. Естественно, эта информация доступна и до момента покупки на сайте страховой компании.
Стоимость медицинских услуг в США
Коротко о том, сколько стоят типовые медицинские услуги в Америке.
- Посещение узкого врача-специалиста – 200-600$,
- Анализ крови (кроме планового) – 300-6000$,
- Узи печени и других органов – 300-500$,
- Вызов скорой помощи 911 – 800$ и выше.
Пример применения страхового плана
По началу, все это может показаться очень сложным. В некоторых тарифных планах deductible равняется Out-of-pocket maximum, где-то полностью отсутствует deductible и co-pay. Давайте разберем всё это на примере, при котором у выбранной вами страховки есть все эти параметры.
- Начало страхового года. Вы начинаете посещать медицинские клиники и пользоваться услугами врачей.
- Часть из этих услуг вы получаете бесплатно, как гарантированные законом и включенные в ваш страховой план.
- За всё остальное, что не входит в пункт 2 вы платите деньги, равные Co-pay. Например, 20$ за посещение врача-терапевта и 45$ за рентген грудной клетки. Размер co-pay всегда фиксирован и вы можете его узнать в своей страховой компании. Если в вашей страховки co-pay не предусмотрен, вы будете платить полную стоимость приема.
- Вы продолжаете посещать врачей, оплачивая частично или полностью стоимость их услуг. Это будет происходить до тех пор, пока ваши расходы по страховке не достигнут Deductible.
- После этого вы начинаете платить Co-Insurance (например, 15%) за все медицинские услуги, а остальные 85% платежей всегда будет покрывать страховая компания.
- Как только сумма потраченных вами средств достигает Out-of-pocket maximum, страховая компания начинает оплачивать все 100% ваших медицинских счетов.
- После окончания страхового года ваши Deductible и Out-of-pocket обнуляются, и учёт расходов начинается с самого начала списка.
Выбор между типами PPO и HMO
Если вы стабильно живете в одном городе и мало перемещаетесь по стране, если вы не против, что вам нужно будет лечиться там, где укажет страховая компания, если у вас есть свой семейный терапевт, или вы не против, чтобы его предоставила вам компания, выбирайте вариант HMO. В этом случае у вас будут низкие Deductible и Premium и вы сможете значительно сэкономить. Но стоит помнить, что в этом случае, вы не можете явиться просто так, без предварительной записи. На все услуги и посещение врачей вам придется записываться заранее.
Если вы часто перемещаетесь по стране, хотите самостоятельно выбирать себе докторов (например, по отзывам в интернете), возможность приходить в любую больницу без предварительной записи, выбирайте PPO. При этом, Deductible и Premium будут ощутимо выше, чем в первом случае.
Что выбрать: низкий или высокий Deductible
Разберем два противоположных варианта.
- Вам необходимо лечиться часто, много и недорого (без дорогих операций). Например, вы часто болеете простудными заболеваниями, или вы активно занимаетесь спортом, и получаете мелкие травмы, типа перелома пальца или ушибов, или у вас есть активные дети, разбивающие локти и коленки, то вам придется всё оплачивать самостоятельно, до достижения суммы Deductible. Если он высокий, то вам придется заплатить довольно много денег. В этом случае выбирайте страховку, где Deductible будет ниже. Но стоить такая страховка будет больше.
- Если вам не свойственно болеть и часто ходить по врачам, можно хорошо сэкономить и взять страховку с высоким Deductible, например, в 5000$. Так вы будете самостоятельно оплачивать редкие визиты к доктору, зато в случае, дорогостоящего лечения или операции, ценой в 150000$ вы будете надежно защищены и не станете банкротом. Стоимость такой страховки будет существенно ниже, чем в первом варианте.
Виды страховок от Bronze до Platinum
Закон Affordable Care Act установил пять дополнительных видов страховок, которые компании обязаны указывать в названии страховых продуктов.
Тип страховки | Co-insurance |
Platinum | около 90% |
Gold | около 80% |
Silver | около 70% |
Bronze | около 60% |
Catastrophic | менее 60% |
Catastrophic — особые тарифные планы, доступные для людей младше 30 лет, а также людям, которые в следствие увольнения или других жизненных обстоятельств потеряли свою привычную страховку. Это самый дешевый вариант, который тем не менее, может вас спасти в случае каких-то внезапных и тяжелых травм или болезней.
Предложения от страховых компаний
Для примера, возьмем типичного холостого жителя Техаса, с годовым доходом в 70000$ в год. Ему 30 лет и он не курит сигареты. Ниже в таблице представлен вариант BlueCross BlueShield of Texas.
План | Blue Advantage Bronze HMOSM 006 |
Стоимость страховки | 189,50$ в месяц |
Тип | HMO |
Deductible | 6000$ |
Out-of-pocket limit | 6000$ |
Coinsurance | — |
Посещение врача-терапевта | Бесплатно, по достижении Deductible |
Посещение больниц вне сети | Не покрывается страховкой |
Это один из самых дешевых вариантов, где человек платит за всё самостоятельно до достижения суммы в 6000$. Бесплатными являются обычно один медосмотр в год и плановые анализы. Если вам нужна помощь специалиста, вначале вы идете к вашему личному HMO-терапевту за деньги, где он даёт направление к узкому специалисту, которое также оплачивается.
Теперь рассмотрим тарифный план подороже.
План | Scott and White Health Plan Bronze 6600/60OV |
Стоимость страховки | 243.24$ в месяц |
Тип | HMO |
Deductible | 6600$ |
Out-of-pocket limit | 6000$ |
Coinsurance | — |
Посещение врача-терапевта | Первые 3 раза по 60$, далее бесплатно |
Посещение больниц вне сети | Только пункты скорой помощи и травмпункты |
В этом случае, вы платите за визиты к своему основному доктору-терапевту по 60$ за первые три раза, далее можете посещать его бесплатно. Ну и дополнительным и весомым плюсом является то, что в случае неотложных проблем со здоровьем или физической травмы, вы можете посетить любой пункт оказания скорой медицинской помощи, включая травмпункты. Это, конечно, очень удобно, особенно, когда со сломанной ногой не нужно ехать на другой конец города в сетевую клинику.
Теперь проанализируем план PPO. Возьмем также тарифный план Bronze.
План | Blue Choice Bronze PPOSM 006 |
Стоимость страховки | 264.88$ в месяц |
Тип | PPO |
Deductible | 6000$ |
Out-of-pocket limit | 6000$ |
Coinsurance | — |
Посещение врача-терапевта | Бесплатно, после достижения deductible |
Посещение больниц вне сети | да |
Здесь у вас нет необходимости идти к своему терапевту, вы можете посетить любого из них, как и врачей не из сети. Это входит в стоимость страховки. Но есть и минус: при обслуживании вне сети Deductible вырастает вдвое.
Теперь проанализируем тарифный план уровня Gold.
План | Blue Choice Gold PPOSM 011 |
Стоимость страховки | 427.30$ в месяц |
Тип | PPO |
Deductible | 1000$ |
Out-of-pocket limit | 3000$ |
Coinsurance | 20% |
Посещение врача-терапевта | $30 co-pay |
Посещение больниц вне сети | Да |
Оправдано ли платить в месяц за страховку в два раза больше, чем в предыдущих планах? Определенно, да. За каждый визит к доктору придется заплатить 30$, а также оплачивать услуги из своего кармана до достижения цифры расходов в 1000$. Далее подключается coinsurance, при котором вы платите только 20% от стоимости услуг (80% покроет страховая компания). А по достижению суммы расходов 3000$, страховая начнет покрывать все расходы полностью. Таким образом, за 1 год ваши расходы на медицину никак не превысят 3000$, какая бы тяжелая ситуация с вами бы не случилась.
Теперь давайте проанализируем страховку уровня Platinum.
План | Humana Platinum 1000/ChoiceCare PPO + Children’s Dental |
Стоимость страховки | 489.73$ в месяц |
Тип | PPO |
Deductible | 1000$ |
Out-of-pocket limit | 1500$ |
Coinsurance | 20% |
Посещение врача-терапевта | 30$ co-pay |
Посещение больниц вне сети | Да |
Здесь сразу бросается в глаза низкий Out-of-pocket maximum, равный 1500$, и, бонусом, сюда входят стоматология и офтальмология для ваших детей.
Семейные страховые планы
Разберем возможности для семьи из трех человек из Техаса, состоящей из мужа, жены, а также ребенка 5 лет. Никто не курит и общий доход на семью составляет 100000$ в год.
План | Humana Platinum 1000/ChoiceCare PPO + Children’s Dental |
Стоимость страховки | 489.73$ в месяц |
Тип | HMO |
Deductible | 6000$ / 12700$ |
Out-of-pocket limit | 12700$ |
Coinsurance | — |
Посещение больниц вне сети | Нет покрытия |
Отличительной особенностью этой семейной страховки является наличие двух Deductible. Первый указывает на расходы на каждого конкретного члена семьи (для всех членов этот параметр считается отдельно), второй – общий на семью. Если один член семьи достиг порога 6000$, то он учитывается только для него самого. Другой член семьи, обратившийся к врачам, имеет свой отдельный лимит в 6000$. Либо же, для достижения полного покрытия расходов от страховой компании нужно в сумме на троих членов семьи набрать 12700$.
Теперь проанализируем тарифный план PPO.
План | Blue Choice Bronze PPOSM 006 |
Стоимость страховки | 707.58$ в месяц |
Тип | PPO |
Deductible | 6000$ / 12700$ |
Deductibles вне сети | 12000$ / 25400$ |
Out-of-pocket limit | 12700$ |
Coinsurance | — |
Посещение больниц вне сети | Да |
Данный тарифный план почти ничем не отличается от предыдущего, за исключением того, что становится доступным посещение клиник вне сети. Но для них действует повышенный в два раза Deductibles. Таким образом, лечиться внутри сети оказывается гораздо дешевле.
Страхование детей до 18 лет
В большинстве штатов существуют бесплатные или очень недорогие страховки для несовершеннолетних детей. Рассмотрим, для примера, страховку All Kids, действующую в штате Иллинойс. Под её действие попадают все дети резиденты штата Иллинойс, не достигшие 18 лет и соответствующие критериям. Основная оценка идёт исходя из размера семьи и её общего годового дохода.
- 2 человека — не более 45390$,
- 3 человека — не более 57270$,
- 4 человека — не более 69150$,
- 5 человек — не более 81030$.
Даже если ваша страховка от работодателя покрывает детей, вы все равно имеете право на получение полиса All Kids, если ваш уровень дохода соответствует вышеуказанным критериям. Например, если услуги стоматолога для детей не входят в ваш семейный страховой план, вы можете получить эти услуги через All Kids.
Бесплатное страхование для пенсионеров Medicare
Medicare – это бесплатная медицинская страховка для людей, попадающих под следующие критерии:
- Возраст старше 65 лет,
- Возраст младше 65 лет и наличие определенного заболевания,
- Люди любого возраста с неизлечимой болезнью почек в терминальной стадии, сопровождающееся почечной недостаточностью, требующую постоянного проведения диализа, либо пересадки органа.
Бесплатное страхование для бедных Medicaid
Medicaid – это страховое покрытие от государства для людей и семей с ограниченным уровнем дохода и других материальных благ. Каждый штат самостоятельно устанавливает порог действия этой страховки и процедуру подсчета доходов, денег на банковских счетах, а также недвижимости. Право на Medicaid может зависеть от беременности, инвалидности и статуса пребывания в США. Так, например, некоторые категории легальных иммигрантов, не являющиеся гражданами, также могут претендовать на это страховое покрытие.
Так, например, если роды проходили при поддержке Medicaid, то ребенок до 1 года получает бесплатное страховое покрытие без необходимости собирать и подавать документы.
Основные получатели Medicaid:
- Семьи с низким доходом, имеющим несовершеннолетних детей, попадающих под действие программы ADFC,
- Новорожденные дети, родившиеся у получателя Medicaid,
- Беременные женщины, а также женщины с детьми до 6 лет, если их семейный доход не превышает 133% от установленного федерального уровня бедности.
- Получатели пособий по усыновлению детей,
- Получатели пособий Supplemental Security Income, включая инвалидов.
Дорого ли в США покупать страховку?
Многие американцы имеют страховку от работодателя, либо же в виду низких доходов человека или семьи её оплачивает государство. Большинство жителей США среднего и высокого класса, попросту не замечают расходов на её покупку, в виду больших доходов.
Да. Достаточно, чтобы один из супругов в хорошем месте работал, и тогда его страховка всю семью покроет. Очень удобно.
Да, всё так. Так что вполне может только один из супругов работать на хорошей работе.
Было неплохо, чтобы и у нас такая схема страхования действовала бы.
Егор, не несите чушь. В первый взвоете, если у нас введут американскую систему страхования.
ну если доходы населения поднять, а не «натянуть» до уровня Америки, перестать шатать и ушатывать экономику Страны, заставить работать закон и право, устранить «наследование» рабочего места у власти, создать настоящую адекватную, а ни видимую демократию, возродить медицину. вот тогда никто и не взвоет!!!
Интересная мысль! Но вы думаете этого нет в Штатах??? Глубоко ошибаетесь, мы то и перенимаем ихний образец жизни. Обождите, скопируется и ваша «любимая» страховка, всему нужно время. Ну а о новом социализме придется забыть на 50 лет примерно. Пока наследники верхушки не извратяться, а рабочий класс поумнеет количественно и качественно.